Când putem folosi laparoscopia în tratamentul tumorilor renale?
Un pacient în vârstă de 47 de ani, nefumător și fără expunere profesională la substanțe toxice, hipertensiv, s-a adresat Serviciului ambulator de Urologie Arcadia pentru micțiuni frecvente, simptomatologie accentuată în ultimele luni, asociată cu micțiuni frecvente nocturne și hematurie macroscopică cu cheaguri, cu debut cu 3 săptămâni înainte de momentul prezentării.
Examenul ecografic efectuat în ambulatoriu a identificat la nivelul polului inferior al rinichiului drept o formațiune neomogenă, cu vascularizație accentuată și dimensiuni de 74/68 mm. Aceasta a fost ulterior confirmată prin examen computer tomografic, care a descris la nivelul jumătății inferioare a rinichiului drept o formațiune expansivă de 77/97/77 mm ce invada sistemul urinar, determinând hematuria, și care venea în contact direct cu ficatul. Leziunea a fost descrisă ca neomogenă, cu arii de necroză. De asemenea, examenul computer tomografic inițial a descris o adenopatie importantă, cu dimensiuni de 10/17/42 mm situată în spatele venei cave.
Literatura de specialitate descrie prezența adenopatiilor în tumorile rinichiului ca fiind de natură tumorală în doar 12-15% dintre cazuri, iar atunci când explorările imagistice indică prezența acestora, excizia chirurgicală concomitentă cu îndepărtarea rinichiului este importantă pentru prognostic, stadializare corectă și pentru urmărirea postoperatorie, fără a avea un rol curativ și de prelungire a supraviețuirii pacientului.
S-a efectuat nefrectomie dreaptă (îndepărtarea chirurgicală a rinichiului drept), alegându-se calea laparoscopică, minim invazivă, reușindu-se totodată și îndepărtarea țesutului ganglionar de la nivelul hilului renal (porțiunea de la suprafața rinichiului prin care pătrund vasele sanguine și nervii) și din vecinătatea venei cave, dar fără a se obiectiva intraoperator adenopatia descrisă imagistic.
Examenul anatomopatologic a confirmat leziunea tumorală ca fiind carcinom renal cu celulă clară, grad Fuhrman 2, iar examinarea histologică a țesutului limfatic îndepărtat nu a relevat implicare tumorală.
Recuperarea pacientului a decurs fără incidente, rapid, cu reintegrare socio-profesională în timp scurt, după circa 3 săptămâni.
Evaluarea oncologică nu a recomandat inițierea unei terapii sistemice adjuvante.
Având în vedere diagnosticul, s-a impus supravegherea pacientului, efectuându-se explorări
computer tomografice cu substanță de contrast periodice pentru identificarea timpurie a eventualelor recidive tumorale sau a metastazelor. Evaluările imagistice efectuate la 3 luni, ulterior la 1 și 2 ani nu au descris recidive tumorale sau metastaze, iar adenopatia retrocavă nu a mai fost identificată.
Screeningul este obligatoriu în cazul pacienților cu insuficiență renală în stadiul terminal, care dezvoltă frecvent tumori papilare, precum și în cazul celor cu anomalii genetice pentru care s-a demonstrat asocierea cu incidența crescută a tumorilor renale (ex. Sindromul von Hippel-Lindau, Sindromul Birt-Hogg-Dube, scleroza tuberoasă).
Testele genetice sunt recomandate tuturor membrilor familiei în cazul pacienților diagnosticați cu tumori renale care au vârsta sub 46 de ani.
Dr. Cătălin Constandache, medic primar Urologie, Arcadia
